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Planos de saúde e as negativas de cobertura da Covid-19

Pandemia

Atualmente, um dos assuntos mais discutidos entre as pessoas é o da cobertura da Covid-19 (ou negativa de cobertura) de procedimentos e doenças pelos planos de saúde, sobretudo em vista do atual cenário de pandemia.

Isso se dá porque infelizmente muitas operadoras estão se aproveitando da presente crise para a recusa de atendimentos e procedimentos que são necessários para garantia da vida e da saúde dos pacientes.

Claro que mesmo antes da pandemia, a quantidade de processos existente contra essas empresas já era grande, mas com o cenário causado, houve um aumento súbito das demandas judiciais, versando sobre os mais diversos assuntos, tais como: limites para aplicação, ações contra os danos abusivos de carência, exclusão de dependentes maiores, entre outros.

No entanto, os casos de maior destaque em relação as recentes reclamações de clientes, são os de negativa de cobertura para os casos de urgências ou emergências decorrentes da doença Covid-19 ou para a cobertura da própria doença, alegando que o beneficiário se encontra em período de carência ou que os procedimentos necessários não estão previstos no rol de procedimentos obrigatórios.

Ocorre que, na grande maioria das vezes, essa negativa por parte do plano age em completa ilegalidade ou sem nenhum embasamento jurídico.

Isto porque, os planos devem prestar e cobrir todo o atendimento necessário para os pacientes com a Covid-19, ainda não se tenha o tratamento específico para a doença.

Inclusive, também devem ser cobertos os exames de diagnóstico respectivos, pois foram incluídos no Rol de Procedimentos obrigatórios, mesmo que muitas empresas neguem essa realidade.

A ANS, por meio das Resoluções Normativas 453/2020, 457/2020 e 458/2020, incluiu, no total, oito exames para detecção do vírus no Rol de Cobertura Obrigatória, sendo elas: Pesquisa por RT-PCR; Dímero D (dosagem); Procalcitonina (dosagem); Pesquisa rápida para influenza A e B; PCR em tempo real para os vírus Influenza A e B; Pesquisa rápida para Vírus Sincicial Respiratório; PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório; Pesquisa de anticorpos IgA, IgG ou IgM (exame sorológico).

Cabe acrescentar, por fim, que nos casos de urgência e de emergência, o plano de saúde não poderá negar a cobertura ou a internação do beneficiário com base na inobservância do prazo de carência.

Isso porque, no entendimento do Idec e do Poder Judiciário, a cláusula que estipula o cumprimento de carência não pode ser um obstáculo à internação recomendada em caráter de urgência, visto que para estes casos a lei determina o prazo máximo de carência é de 24 horas, devendo cobrir todo o necessário após este período.

Além disso, a operadora de plano de saúde tem a obrigação de cobrir todos os medicamentos para tratamento da Covid-19 durante a internação hospitalar, conforme determina o artigo 12, inciso II, alínea “d”, da Lei 9.656/98.

Isto significa, portanto,  que a operadora de saúde não poderá negar a cobertura dos procedimentos necessários para o tratamento da doença ou qualquer alegação de carência nos casos de urgência ou de emergência (exceto o período de 24 horas), além de ser necessário fornecer a internação e, neste período, todos os medicamentos indispensáveis para o controle e evolução da doença, conforme prescrição do médico responsável pelo tratamento do consumidor.

Portanto, se você estiver diante de uma dessas situações e receber uma negativa da Operadora, o melhor a se fazer é denunciar o plano à ANS. No entanto, se o problema persistir, é possível buscar o seu direito à saúde em juízo, requerendo tudo aquilo que lhe for cabível.

Esclarecemos que o presente artigo possui o conteúdo meramente informativo e caso se encontre em uma situação semelhante, aconselhamos a busca de um profissional de confiança para resolver sua demanda.

A AIM Advogados conta com uma equipe especializada e apta para auxilia-lo numa parceria gera valor!

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